xxx劳动能力鉴定委员会:
伤(患)者:
性别:
年龄:
身份证号码:
受伤时间:
受伤部位:
工伤认定书编号:
个人社保号:
所在单位:
现申请做: 鉴定。
申请人签名: (或单位盖章)
年 月 日
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